La estenosis valvular es una patología cardiológica progresiva que genera la obstrucción del flujo sanguíneo en la válvula. El Dr. Claudio Cigalini, jefe del Servicio de Diagnóstico y Tratamiento Endovascular y Director del Departamento de Cardiología de Grupo Gamma, nos explica el tratamiento de esta enfermedad, que afecta principalmente a adultos mayores.
La estenosis valvular aórtica es una enfermedad crónica y progresiva caracterizada por fibrosis y calcificación de las hojas valvulares lo cual limita su apertura, ocasionando una obstrucción al flujo sanguíneo a través de la válvula. La importancia de esto tal vez se comprenda mejor explicando que la válvula aórtica es la única vía de salida desde el corazón hacia el resto del organismo. Por la válvula aórtica pasa todo el flujo de sangre (aproximadamente 5 litros/minuto) para llevar oxígeno y nutrientes a todo el organismo.
Es una enfermedad muy prevalente, siendo la enfermedad valvular más frecuente. Su incidencia aumenta progresivamente con la edad, afectando al 6% de los pacientes mayores de 75 años.
Al igual que en el resto del mundo la población de adultos mayores ha aumentado significativamente en nuestro país, representando en el último censo cerca del 10% del total de la población. Teniendo en cuenta estas cifras, se estima que en Rosario y su zona de influencia hay entre 8.000 y 9000 portadores de estenosis aórtica.
La estenosis aórtica es una enfermedad potencialmente mortal e invalidante. Su evolución es muy lenta pasando por un largo período de años en forma latente, sin manifestación de síntoma alguno. Pasado ese período de latencia, el paciente comienza a presentar síntomas, clásicamente caídas o pérdida de conocimiento, dolor de pecho o agitación (falta de aire) al hacer ejercicio. La aparición de los síntomas constituye un punto importante ya que a partir de allí el pronóstico se ensombrece rápidamente. La calidad de vida se resiente dramáticamente y la sobrevida se reduce a no más de 1 a 3 años (de acuerdo a la gravedad de los síntomas).
Al tratarse de una enfermedad de pacientes mayores, en su mayoría con poca movilidad por problemas osteo-articulares, la aparición de los síntomas muchas veces se enmascara y resulta muy tardía. Hasta la fecha, no existe un medicamento o conjunto de medicamentos que puedan mejorar la calidad de vida y más aún aumentar las posibilidades de sobrevivir.
La cirugía a corazón abierto (tratamiento con el respaldo de más de 50 años de experiencia), consistente en el reemplazo de la válvula nativa por una válvula protésica biológica o mecánica, es el tratamiento más probado y efectivo, habiendo demostrado mejorar significativamente la calidad de vida y sobrevida de estos pacientes. Por el contrario, quienes no son sometidos a esta intervención tienen un período de sobrevida muy corto.
Desgraciadamente, 3 de cada 10 pacientes son rechazados para esta intervención por presentar otras enfermedades asociadas (frecuentes en el adulto mayor) que incrementan el riesgo quirúrgico.
Para este grupo de pacientes “inoperable” se viene desarrollando una nueva intervención consistente en un implante valvular transcatéter. Esta técnica, implementada por primera vez por el Dr. Alain Cribier en Francia en el año 2002, ha tenido una rápida aceptación y su implementación se ha expandido velozmente en la mayoría de los países.
Los resultados del Implante Valvular Aórtico Transcatéter (comúnmente llamamos a esta intervención TAVI, por sus siglas en inglés, Transcatheter Aortic Valve Impantation) han sido evaluados extensamente en importantes trabajos cooperativos internacionales, randomizados y controlados. El TAVI demostró una abrumadora superioridad sobre el tratamiento conservador en aquellos pacientes considerados como inoperables. Por otro lado, también se comparó el TAVI con la cirugía en grupos de pacientes considerados de “alto riesgo”, demostrando ser tan efectivo como la cirugía abierta, en cuanto a reducción de mortalidad y mejoría en calidad de vida pero con una menor estadía hospitalaria y más rápida recuperación.
Los buenos resultados del TAVI fueron también evaluados a largo plazo. No se encontraron complicaciones tardías, los dispositivos implantados mantuvieron su buen funcionamiento y los pacientes su mejoría clínica.
El TAVI se realiza a través de una pequeña incisión en la ingle y cuando este acceso no es adecuado, puede utilizarse una de las vías alternativas, la más común consiste en una pequeña incisión en el pecho.
Es importante remarcar que el TAVI solamente está aprobado para intervenir a pacientes considerados inoperables o de muy alto riesgo para cirugía abierta. La evaluación de los pacientes debe ser muy estricta y realizada por un grupo de profesionales (comúnmente denominado Heart Team o Grupo del Corazón) que incluya cardiólogos clínicos, cardiólogos intervencionistas, cirujanos cardiovasculares, clínicos, anestesistas, imagenólogos y gerontólogos.
Sin embargo, el hecho de no requerir una gran cirugía mayor ni bomba de circulación extracorpórea, asociados a sus excelentes resultados a corto y largo plazo, ha llevado a que en la actualidad se esté evaluando la indicación del Implante Valvular Transcateter en pacientes de menor riesgo y en otras patologías valvulares como la insuficiencia aórtica.
Otro hecho más que alentador lo constituye el extraordinario avance en el desarrollo tecnológico con aparición de nuevos modelos de válvula, con sistema de liberación más simple, de menor calibre, con la consiguiente menor agresión para el paciente. Algunas limitaciones técnicas como la navegabilidad hasta llegar al sitio del implante, la incompleta adaptación y aposición al anillo valvular y la posibilidad de migración del dispositivo han ido desapareciendo con el advenimiento de modelos de válvula completamente reposicionables, permitiendo liberar en forma definitiva el dispositivo una vez asegurada la mejor posición y el adecuado funcionamiento.
Uno de los mayores frenos en la implementación sistemática en nuestro país es el elevado costo de las válvulas implantables por catéter. Este problema no es privativo de la Argentina, ya que se ha presentado en todos los países en los que se ha iniciado esta técnica. El número de implantes varía de país a país dependiendo del modelo de cobertura que han adoptado. En la actualidad, la mayoría de las obras sociales y prepagas contemplan la cobertura del TAVI, bajo un estricto control en la selección de pacientes. El mayor problema muchas veces termina siendo el “tiempo administrativo”, entendiendo esto como el tiempo de demora entre la prescripción de la válvula por el médico y la final autorización por parte de la obra social. Este no es un detalle menor, teniendo en cuenta que este grupo de pacientes se deteriora rápidamente. De estos datos se deduce una enfática recomendación: consultar precozmente. Como en tantas patologías cardiovasculares, en los pacientes portadores de Estenosis Aórtica, las demoras en la implementación de la intervención aumenta innecesariamente el riesgo de mortalidad.
En el Sanatorio Los Arroyos, desde el Servicio de Diagnóstico y Tratamiento Endovascular conjuntamente con el Servicio de Cirugía Cardiovascular hemos implementado un programa de Implante Valvular Aórtico Transcatéter que se viene desarrollando con éxito en un número creciente de pacientes. Sin duda esto no hubiese sido posible sin el elevado nivel de capacitación de todos los integrantes del Departamento de Cardiología, una estructura sanatorial de excelencia y la excelente calidad de diagnóstico por imágenes disponible en Grupo Gamma, pilares y verdadero respaldo de nuestra actividad.
